Merkmale des sackartigen Aneurysmas

Gehirn (zerebrales) Aneurysma - Ausbauchen (Schwellung) der Schwachstelle des Blutgefäßes wegen der Beschädigung seiner Wände. Opferaneurysma - intrakraniales Aneurysma in Form eines Sackes. Meistens zeigt das Hirnaneurysma keine Symptome und bleibt vor der Untersuchung unbemerkt. Aber manchmal bricht es, blutet in den Schädel und verursacht unangenehme Symptome und Auswirkungen, einschließlich Schlaganfall.

Arten von Aneurysmen

Standort und welche Schiffe sie betreffen

  • Saccular (saccular) Aneurysma ist eine ziemlich häufige Art von Aneurysma ist und etwa 80-90% aller intrakraniellen Aneurysmen, es die Ursache von Subarachnoidalblutung ist (SAH). Solch ein Aneurysma ist wie eine Beere geformt (oft als „Beeren“), eine Kugel oder Sack, der auf den arteriellen Bifurkationen und Zweige der großen Arterien an der Basis des Gehirns (der Kreis von Willis) bilden können;
  • Spindelförmiges Aneurysma ist der seltenere Typ. Es ähnelt einer Ausbuchtung in der Arterienwand auf beiden Seiten der Arterie oder einem Blutgefäß, das in alle Richtungen erweitert ist. Das spindelförmige Aneurysma hat keinen Stamm und bricht selten.

Interne Karotiden versorgen die vorderen Regionen und Wirbelkörper versorgen die hinteren Regionen des Gehirns. Nach Durchlaufen des Schädels verbinden sich die rechte und linke vertebrale Arterie zur Hauptarterie. Die Hauptschlagadern und die inneren Halsschlagadern sind in einem Ring an der Basis des Gehirns miteinander verbunden, der Willis-Kreis genannt wird. An den Verzweigungspunkten großer Gefäße entstehen Aneurysmen der Hirngefäße, die sich aber auf kleinen Trennwänden entwickeln können, sie befinden sich sowohl im vorderen Teil des Gehirns (vordere Zirkulation) als auch im hinteren Teil (hintere Zirkulation). Die Krankheit kann eine der Hirnarterien betreffen:

Sakrale Aneurysmen sind je nach Lokalisation in verschiedene Typen unterteilt:

  • Aneurysma der Zerebralarterie - ähnelt einer Ausbuchtung oder eines kleinen Balls in einem Blutgefäß, der aussieht wie eine Beere oder ein Beutel, der an einem Stiel hängt;
  • Interne Halsschlagader - ein schwacher Bereich in der Halsschlagader provoziert die Ausbuchtung einer einzelnen Stelle;
  • Arteria anterior - Diese Art von sackförmigen Aneurysma verläuft asymptomatisch vor dem Bruch, manchmal verursacht Gedächtnisstörungen oder hypothalamische Dysfunktion.

Die meisten intrakraniellen sackförmigen Aneurysmen sind wahr (die innere Wand steht nach außen vor). Sie bestehen aus einer dichten, hyalisierten (verhärtenden) Faser mit einer Muskelwand. Wenn das Aneurysma wächst, kann es seine Form ändern, und es können sich Blutgerinnsel in ihm bilden, in diesem Fall tritt sein Bruch auf.

Größen von sackartigen Aneurysmen:

  • Klein - weniger als 5 mm;
  • Mittel - 6-15 mm;
  • Groß - 16-25 mm;
  • Riese (am häufigsten in der inneren Halsschlagader) - mehr als 25 mm.

Symptome und Anzeichen

Sakrale Aneurysmen werden in der Regel bei der Untersuchung des Patienten für einen anderen Zustand festgestellt. Die Symptome treten vor dem Hintergrund ihrer Ruptur auf, manchmal können sie jedoch durch Druck oder Aneurysma verursacht werden. Das häufigste Zeichen einer Pause sind die stärksten Kopfschmerzen. Im Folgenden finden Sie eine Liste möglicher Symptome:

  • Visuelle Defekte (verschwommenes Sehen, Doppeltsehen) sind mit dem Vorhandensein eines Aneurysmas der Arteria carotis interna verbunden;
  • Gesichtsschmerzen (in der Augenlid- / Stirnregion), starke Schmerzempfindungen sind mit dem Auftreten der vorderen Bindeader verbunden;
  • Fokale neurologische Symptome;
  • Anfälle;
  • Schlaflosigkeit (ein häufiges Symptom im Hintergrund eines Aneurysmas der Halsschlagader);
  • Ohnmacht oder unbewusst;
  • Schwäche oder Taubheit eines Teils des Körpers;
  • Schwindel;
  • Krämpfe;
  • Verwirrung in Gedanken oder psychischen Störungen;
  • Übelkeit und / oder Erbrechen;
  • Herzrhythmusstörungen, Tachykardie;
  • Schmerzen im Nacken;
  • Erweiterte Pupillen, unfreiwillig gesenkte Augenlider;
  • Lichtempfindlichkeit;
  • Atembeschwerden;
  • Symptome eines Schlaganfalls (Verlust von Sprache, Geruch, Muskellähmung auf einer Seite des Körpers oder andere Bewegungsstörungen);
  • Aneurysmen der A. carotis können zu Veränderungen der Schädelknochen führen, die bei der Untersuchung deutlich sichtbar sind.

Viele Faktoren bestimmen die Wahrscheinlichkeit saccular Aneurysmen von Blutungen, die noch nicht geplatzt ist - sie sind die Größe und Lage. Kleine saccular Aneurysmen, sind einheitlich in der Größe, haben eine geringere Wahrscheinlichkeit als das große von Blutungen, unregelmäßig geformte - durch die das Blut in den Subarachnoidalraum (der Raum zwischen dem Gehirn und dem Rückenmark Membranen gefüllt mit Lauge) zu auszulaufen beginnt. Dieses Phänomen wird als „Subarachnoidalblutung“, ihre Symptome genannt, je nach Volumen des Blutes, die folgenden:

  • Ein scharfer und starker Kopfschmerz dauert von einigen Stunden bis zu 2-3 Tagen (akuter und dann schmerzhafter Schmerz wird von der Ruptur eines Aneurysmas der anterioren Bindearterie begleitet);
  • Erbrechen, Schwindel;
  • Benommenheit, Koma;
  • Die Blutung eines Aneurysmas der Arteria carotis interna und der Arteria communis anterior geht immer mit einer Abnahme des Sehvermögens einher.

Dieses Phänomen wird als "hämorrhagischer Schlaganfall" bezeichnet. Die Symptome umfassen:

  • Schwäche, Taubheit, Lähmung der unteren Gliedmaßen;
  • Probleme mit der Sprache oder mit dem Verständnis anderer;
  • Visuelle Probleme (bei Vorliegen eines sackförmigen Aneurysmas der A. carotis interna);
  • Krampfanfälle, konvulsives Syndrom.

Diagnose

  • Angiographie. Ein minimal-invasives Verfahren, das einen speziellen Farbstoff und Röntgenstrahlen verwendet, um den Grad der Verstopfung von Arterie / Gefäße im Gehirn zu bestimmen, Anomalien in der Carotis erkennen oder Arterien, den Blutfluss zu testen, auf das Vorhandensein von Blutgerinnseln anterioren in Verbindung stehen. Cerebral Angiographie wird am häufigsten verwendet, um Probleme mit den Blutgefäßen im Gehirn und für die Diagnose eines zerebralen Aneurysma zu identifizieren oder zu bestätigen, Vaskulitis Ursachen für einen Schlaganfall, Gefäßmissbildungen;
  • Analyse von Zerebrospinalflüssigkeit. Der Test kann verwendet werden, um ein breites Spektrum von Krankheiten und Zuständen zu erfassen, das Gehirn Meningitis beeinflussen, Enzephalitis, Blutungen (Hämorrhagie) im Gehirn, eine Autoimmunerkrankung, ein Tumor, ein vermuteter Ruptur des Aneurysmas jeglicher Art, einschließlich, saccular. Die Analyse wird durch Spinalpunktion durchgeführt. Zu den weniger gebräuchlichen Methoden für die Probenahme gehören: Kavitation, ventrikuläre Punktion, Shunt;
  • Computertomographie (CT) - Nicht-invasive Methode, die es ermöglicht, ein sackförmiges Aneurysma und Blutungen aufzudecken. Röntgenbilder werden als ein zweidimensionaler Abschnitt des Gehirns gebildet. CT-Angiographie gefolgt von der Verabreichung an den Patienten eines Kontrastmittels klare Bilder detaillierter Zirkulation in Hirnarterien zu erhalten, tritt am häufigsten in dem sich das Aneurysma, - der Carotis interna und die vordere Kupplung;
  • Transkranieller Doppler-Ultraschall - Schallwellen werden durch das Gehirngewebe übertragen, dann werden sie von den sich bewegenden Blutzellen in den Gefäßen reflektiert, so dass der Radiologe ihre Geschwindigkeit berechnen kann. Diese Methode wird häufig für eine detaillierte Untersuchung der Durchblutung in den Arterien (auch während Gehirnoperationen) verwendet;
  • Magnetresonanztomographie (MRT). Generierte Radiowellen und ein magnetisches Feld werden verwendet, um Bilder des Gehirns zu erhalten. Magnetresonanz-Angiographie (MRA) zeigt detaillierte Bilder (2 und 3-dimensional) von Querschnitten des Gehirns und der Blutgefäße. Beide Methoden sind wichtig für die Bestimmung der Art des Aneurysmas und die Erkennung von Blutungen.

Behandlung

  • Chirurgische Behandlung von großen / riesigen und symptomatischen Aneurysmen beinhaltet endovaskuläre Intervention oder Ausschnitt Aneurysmen (kontraindiziert für Patienten, die eine Pause während der Installation des Clips haben können);
  • Therapie von kleinen Aneurysmen ist ein kontroverses Thema. Sakkuläre Aneurysmen weniger als 7 mm brechen selten (oft als Folge von Subarachnoidalblutungen), in diesem Fall eine Entscheidung treffen kann nur ein Arzt sein.

Vorbereitung für eine Operation

Umfasst die Durchführung aller oben genannten Tests zur Diagnose eines Aneurysma und Fasten vor dem Betrieb für 12 Stunden (Wasser kann nicht trinken). Und auch:

  • Vor der Operation wird der Arzt das intrakranielle und den Blutdruck überprüfen;
  • Bluthochdruck ist eine Kontraindikation für die Operation;
  • Es ist verboten, Diuretika einzunehmen.

Chirurgischer Eingriff

Betrachten wir jede Methode genauer:

  • Medikamentöse Therapie / konservative Behandlung. Kleine, nicht explodierte Aneurysmen, die keine Probleme verursachen, benötigen möglicherweise keine Behandlung, wenn sie nicht wachsen und asymptomatisch sind. In diesem Fall ist es wichtig, jedes Jahr eine vollständige Untersuchung des Gehirns durchzuführen und ständig Blutdruck, Cholesterin zu überwachen. Der Patient wurde Antiemetikum verabreicht und Anästhetika (um die Symptome zu lindern, wenn überhaupt), Arzneimittel für die Blutdruckregelung (bei höheren systolischen Blutdruck besteht die Gefahr des Reißens oder Aneurysma Wachstums), Antiepileptika (in Gegenwart von Anfallsleiden) und Kalziumkanalblocker (um den Druck zu regulieren, ohne das Risiko eines Schlaganfalls);
  • Neurochirurgie. Eine offene mikrochirurgische Operation kann dem Patienten empfohlen werden. Dies ist eine invasive chirurgische Methode, die unter Vollnarkose durchgeführt wird. Der Chirurg hält kraniale Trepanation mater geöffnet und Aneurysma säuberlich aus dem umgebenden Gewebe gelöst, dann legt der Arzt die chirurgische Klammer (üblicherweise Titan-Clip) um die Basis des saccular Aneurysmen (Aneurysmen Clipping). Die Klemme schaltet das Aneurysma aus, der Chirurg gibt ihre Punktion aus und entfernt das Blut. Nach der Operation (die 3-5 Stunden dauert) wird der Patient für vier bis sechs Tage im Krankenhaus gehalten. Die vollständige Genesung dauert normalerweise einige Wochen bis Monate;
  • Endovasale Chirurgie. Je nach Größe und Lokalisation des sackförmigen Aneurysmas und dem Alter des Patienten kann zugunsten dieser Methode entschieden werden. Dies ist ein minimal-invasives Verfahren, das erfordert nicht die Schädelöffnung (1-1,5 Stunden dauert), während die der Katheter (zuvor über die Femoralarterie zu dem Patienten verabreicht), durch die Blutgefäße des Aneurysmas gerichtet. Der Chirurg führt dann vorsichtig den Katheter (Platin oder Wolfram) mikrokatushki (Spirale), die den Hohlraum saccular Aneurysmen verstopfen, Spiralen als mechanische Barriere für den Blutfluss wirkt, dreht sich somit das Aneurysma ab. Bleiben Sie im Krankenhaus nach dem Eingriff ein bis zwei Tage. Die Erholung nach der Operation dauert fünf bis sieben Tage. Auf dem Hintergrund der Operation bei Blutungen kann der Krankenhausaufenthalt je nach Gesundheitszustand des Patienten zwischen einer und vier Wochen dauern.
  • Eine Methode zur Stärkung der Wände des Aneurysmas wird selten verwendet. Seine Standorte sind mit speziellen Gaze behandelt, die die Verhärtung seiner Schale verursacht. Diese Methode wird selten wegen häufiger Rückfälle in Form von Blutungen verwendet.

Prognose des Krankheitsverlaufs

Die Ruptur des sackförmigen Aneurysmas ist die Ursache Todesfälle, intrazerebrale Blutung, Hydrocephalus, kann zu kurzzeitigen / bleibenden Schädigungen des Gehirns führen. Auswirkungen auf den Patienten, dessen Aneurysma geplatzt ist, hängt von der allgemeinen Gesundheit, Alter, vorbestehenden neurologische Erkrankungen (Abszess, intrakraniale Hypertonie), den Ort des Aneurysmas, Blutungen einen Arzt Schwerkraft, aus dem Zeitintervall zwischen Abschalten und kontaktieren. Etwa 40% der Menschen sterben nach einer Pause nach 24 Stunden, weitere 25% sterben innerhalb von sechs Monaten an Komplikationen. Eine frühzeitige Diagnose ist sehr wichtig. Es ist wichtig, wachsam zu sein, wenn Sie die ersten Anzeichen eines Risses entdecken. Menschen, die vor einem Aneurysma-Bruch medizinische Hilfe suchen, haben höhere Überlebensraten als diejenigen, die die Symptome der Krankheit ignorieren. 40-50% der Patienten kehren nach der Operation zu ihren normalen Aktivitäten zurück.

Prävention

Ist in frühe Diagnose der Krankheit, danach wird eine angemessene Behandlung vorgeschrieben. Im Allgemeinen ist ein Patient, der ein Aneurysma kennt:

  • Vermeiden Sie emotionalen Stress, Überanstrengung;
  • Ablehnen von Alkohol und Rauchen;
  • Überwachen Sie Blutdruck und Cholesterin;
  • Jedes Jahr wird eine vollständige Untersuchung des Gehirns durchgeführt;
  • Achten Sie auf eine gesunde ausgewogene Ernährung (schließen Sie heiße, fettige, gebratene Nahrungsmittel aus, essen Sie mehr frisches Obst und Gemüse);
  • Um in die tägliche Ernährung Vitamine aufzunehmen, die Wände der Blutgefäße zu stärken.

Aneurysmen von Hirngefäßen

Aneurysmen von Hirngefäßen Sind pathologische lokale Vorsprünge der Wände der arteriellen Gefäße des Gehirns. Mit dem tumorähnlichen Fluss der zerebralen Aneurysmen ahmt die Klinik eine volkskundliche Ausbildung mit Schädigung der Sehnerven, des Trigeminus und des Okulomotorius nach. Wenn der Apoplex des Aneurysmas der Hirngefäße sich durch Subarachnoidal- oder intrazerebrale Blutungen manifestiert, die infolge seiner Ruptur plötzlich auftreten. Das Aneurysma der Gehirngefäße wird auf der Grundlage der Daten der Anamnese, der neurologischen Untersuchung, der Kraniographie des Schädels, der Untersuchung der Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit, CT, MRI und MRA des Gehirns diagnostiziert. Liegt ein Aneurysma der Hirngefäße vor, wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt: endovaskuläre Okklusion oder Clipping.

Aneurysmen von Hirngefäßen

Ein Aneurysma der Hirngefäße ist eine Folge einer Veränderung der Struktur der Gefäßwand, die normalerweise 3 Schichten aufweist: die innere - Intima, die Muskelschicht und die äußere - die Adventitia. Degenerative Veränderungen, Unterentwicklung oder Schäden an einer oder mehreren Schichten der Gefäßwand führen zu Verdünnung und Elastizitätsverlust des betroffenen Gefäßwandabschnitts. Als Folge davon liegt an einer geschwächten Stelle unter dem Druck des Blutflusses eine Hervorhebung der Gefäßwand vor. Dies bildet ein Aneurysma der Hirngefäße. Das häufigste Aneurysma der Hirngefäße ist an den Verzweigungsstellen der Arterien lokalisiert, da der auf die Wand des Gefäßes ausgeübte Druck am höchsten ist.

Nach einigen Daten ist ein Aneurysma der Hirngefäße in 5% der Bevölkerung vorhanden. Oft ist es jedoch asymptomatisch. Eine Vergrößerung der aneurysmalen Vergrößerung wird von einer Verdünnung der Wände begleitet und kann zum Ruptur des Aneurysmas und zum hämorrhagischen Schlaganfall führen. Ein Aneurysma der Hirngefäße hat Hals, Körper und Kuppel. Der der Gefäßwand ähnliche aneurysmatische Hals ist durch eine dreischichtige Struktur gekennzeichnet. Die Kuppel besteht nur aus Intima und ist der schwächste Punkt, an dem das Aneurysma der Hirngefäße platzen kann. Der häufigste Bruch wird bei Patienten im Alter zwischen 30 und 50 Jahren beobachtet. Laut Statistik ist es das rupturierte Aneurysma der Hirngefäße, das bis zu 85% der nicht-traumatischen Subarachnoidalblutung (SAH) verursacht.

Ursachen von zerebralen Aneurysmen

Angeborene Aneurysmen der Hirngefäße sind eine Folge von Entwicklungsanomalien, die zu einer Verletzung der normalen anatomischen Struktur ihrer Wände führen. Es wird oft mit anderen angeborenen Pathologien kombiniert: polyzystische Nierenerkrankung, Coarctation der Aorta, Bindegewebsdysplasie, zerebrale arteriovenöse Malformation und dergleichen.

Erworbene Gehirn-Aneurysma kann als Folge von Veränderungen in der Gefäßwand entwickelt nach einer traumatischen Hirnverletzungen, vor dem Hintergrund der Hypertonie, Atherosklerose und Gefäß Hyalinosis leiden. In einigen Fällen wird es durch eine Drift in die Hirnarterien von infektiösen Embolien verursacht. Ein solches Aneurysma der Hirngefäße in der Neurologie wird als mykotisch bezeichnet. Die Bildung eines Aneurysmas der Hirngefäße wird durch hämodynamische Faktoren, wie einen ungleichmäßigen Blutfluss und eine arterielle Hypertonie, erleichtert.

Die Einordnung des Aneurysmas der zerebralen Behälter

Nach seiner Form des Aneurysmas der Gehirngefäße ist es sackförmig und spindelförmig. Und die ersteren sind viel häufiger, in einem Verhältnis von etwa 50: 1. Das sackuläre Aneurysma der Hirngefäße kann wiederum ein- oder mehrkammerig sein.

Die Lokalisation eines Aneurysmas der Hirngefäße wird in ein Aneurysma der A. cerebri anterior, der A. cerebri media, der A. carotis interna und des vertebro-basilaren Systems eingeteilt. In 13% der Fälle sind mehrere Aneurysmen an mehreren Arterien lokalisiert.

Es gibt auch eine Klassifizierung von Hirnaneurysma in Größe, wonach isoliert miliary Aneurysma Größe bis zu 3 mm, klein - 10 mm, mittel - 11-15 mm, groß - 16-25 mm und Riesen - mehr als 25 mm.

Die Symptome des Aneurysmas der Gehirngefäße

In ihren klinischen Manifestationen können zerebrale Aneurysmen einen tumorartigen oder apoplektischen Verlauf haben. Mit einer tumorartigen Variante eines Aneurysmas der Hirngefäße nimmt progressiv zu und beginnt, bei Erreichen beträchtlicher Dimensionen, die anatomischen Formationen des benachbarten Gehirns zu quetschen, was zum Auftreten entsprechender klinischer Symptome führt. Das tumorähnliche Aneurysma der Hirngefäße ist durch ein klinisches Bild des intrakraniellen Tumors charakterisiert. Die Symptome hängen vom Standort ab. Das häufigste tumorartige Aneurysma der Hirngefäße zeigt sich im Bereich des visuellen Crossover (Chiasma) und im Sinus cavernosus.

Aneurysma der chiasmatischen Region wird von Störungen der Sehschärfe und der Sehfelder begleitet; bei längerer Existenz kann zu einer Atrophie des Sehnervs führen. Gehirn-Aneurysma, in den Schwellkörper sinus befindet, kann durch eine der drei Syndromen kavernösen sinus begleitet werden die eine Kombination Parese III, IV und VI Paar CHMN mit Läsionen von verschiedenen Zweigen des Nervus trigeminus. Parese III, IV und VI Paare sind klinisch manifestiert durch okulomotorische Störungen (Schwächung oder Unfähigkeit der Konvergenz, Entwicklung von Strabismus); Trigeminusnerv - Symptome der Trigeminusneuralgie. Das langfristige Aneurysma der Hirngefäße kann mit der Zerstörung der Schädelknochen einhergehen, die sich während der Röntgenstrahlen zeigen.

Oft hat ein Aneurysma der Hirngefäße einen apoplektischen Verlauf mit einem plötzlichen Auftreten von klinischen Symptomen als Folge eines Aneurysma-Bruches. Nur gelegentlich gehen der Aneurysmaruptur Kopfschmerzen in der frontal-ophthalmischen Region voraus.

Ruptur des Aneurysmas der Hirngefäße

Das erste Symptom der Ruptur eines Aneurysmas ist ein plötzlicher sehr starker Kopfschmerz. Anfangs kann es einen lokalen Charakter haben, der dem Ort des Aneurysmas entspricht, dann wird es diffus. Kopfschmerzen werden von Übelkeit und wiederholt wiederholtem Erbrechen begleitet. Es gibt meningeale Symptome: Hyperästhesie, Steifheit der Okzipitalmuskulatur, Symptome von Brudzinsky und Kernig. Dann gibt es einen Verlust des Bewusstseins, der eine andere Zeitspanne dauern kann. Es kann epileptiforme Anfälle und psychische Störungen von leichter Verwirrung bis Psychose geben. Die Subarachnoidalblutung, die auftritt, wenn das Aneurysma der Hirngefäße gerissen ist, wird von einem verlängerten Krampf der Arterien begleitet, die sich in der Nähe des Aneurysmas befinden. Ungefähr in 65% der Fälle führt dieser Gefäßspasmus zu einer Schädigung der Hirnsubstanz durch die Art des ischämischen Schlaganfalls.

Neben der Subarachnoidalblutung kann ein rupturiertes Aneurysma der Hirngefäße eine Blutung in die Substanz oder die Hirnventrikel verursachen. Intrazerebrale Hämatome werden in 22% der Fälle von Aneurysmaruptur beobachtet. Sie äußert sich neben allgemeinen zerebralen Symptomen mit zunehmender fokaler Symptomatologie, abhängig von der Lokalisation des Hämatoms. In 14% der Fälle verursacht das rupturierte Aneurysma der Hirngefäße eine Blutung in die Ventrikel. Dies ist die schwierigste Variante der Entwicklung der Krankheit, die oft zum Tod führt.

Die fokale Symptomatologie, die mit dem rupturierten Aneurysma der Hirngefäße einhergeht, kann vielfältig sein und hängt von der Lokalisation des Aneurysmas ab. So führt zerebrales Aneurysma im Bereich der Gabelung der Halsschlagader zum Auftreten von Funktionsstörungen. Ein Aneurysma der A. cerebri anterior wird von einer Parese der unteren Extremitäten und psychischen Störungen, einer mittleren zerebralen Hemiparese auf der Gegenseite und Sprachstörungen begleitet. Lokalisiert in vertebrobasilären system basilaris zerebrale Aneurysmen Bruch gekennzeichnet Dysphagie, Dysarthrie, Nystagmus, Ataxie, alternierende Hemiplegie, Parese zentralen Gesichtsnervs und des Nervus trigeminus Läsion. Zerebrale Aneurysmen in den Schwellkörpern sinus, außerhalb der Dura mater befanden, und deshalb wird sie nicht durch Hämorrhagie Lücke in der Schädelhöhle begleitet.

Die Diagnose des Aneurysmas der Gehirngefäße

Ziemlich oft ist ein Aneurysma der Hirngefäße durch einen asymptomatischen Verlauf gekennzeichnet und kann bei der Untersuchung eines Patienten aufgrund einer völlig anderen Erkrankung zufällig festgestellt werden. Bei der Entwicklung klinischer Symptome von zerebralen Aneurysmen wird der Neurologe auf der Grundlage von Anamnesedaten, einer neurologischen Untersuchung des Patienten, Röntgen- und tomographischen Untersuchungen und einer Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit diagnostiziert.

Die neurologische Untersuchung ermöglicht es, meningeale und fokale Symptome zu identifizieren, auf deren Grundlage eine topische Diagnose gestellt werden kann, d. H. Um den Ort des pathologischen Prozesses zu bestimmen. Röntgenaufnahmen des Schädels können versteinerte Aneurysmen und die Zerstörung der Schädelbasisknochen erkennen. Genauere Diagnosen liefern CT und MRI des Gehirns. Schließlich ist es möglich, ein Aneurysma von Hirngefäßen durch die Ergebnisse einer angiographischen Untersuchung zu diagnostizieren. Die Angiographie ermöglicht Ihnen, den Ort, die Form und die Größe des Aneurysmas zu bestimmen. Im Gegensatz zur Röntgenangiographie erfordert die Magnetresonanz (MRA) keine Einführung von Kontrastmitteln und kann sogar in der akuten Ruptur eines Aneurysmas von Hirngefäßen durchgeführt werden. Es gibt ein zweidimensionales Bild des Querschnitts der Gefäße oder ihres dreidimensionalen Volumenbildes.

In Ermangelung informativerer Diagnosemethoden kann das rupturierte Aneurysma der Hirngefäße durch Lumbalpunktion diagnostiziert werden. Der Nachweis von Blut in der resultierenden Cerebrospinalflüssigkeit weist auf das Vorhandensein von subarachnoidalen oder intrazerebralen Blutungen hin.

Im Verlauf der Diagnose sollten tumorähnliche zerebrale Aneurysmen von Tumoren, Zysten und Hirnabszessen unterschieden werden. Apoplexisches zerebrales Aneurysma erfordert Differenzierung von epileptischem Anfall, transitorischer ischämischer Attacke, ischämischem Schlaganfall, Meningitis.

Behandlung von zerebralen Aneurysmen

Patienten, die ein Gehirn-Aneurysma ist klein sind, müssen ständig von einem Neurologen oder Neurochirurgen beobachtet werden, da ein solches Aneurysma keine Indikation für eine chirurgische Behandlung ist, muss aber für seine Größe und Strom gesteuert werden. Konservative Therapiemaßnahmen sollen eine Zunahme der Aneurysma-Größe verhindern. Sie können die Normalisierung des Blutdrucks oder der Herzfrequenz, die Korrektur des Blutcholesterinspiegels, die Behandlung der Folgen von TBI oder bestehende Infektionskrankheiten umfassen.

Operative Behandlung zielt darauf ab, Aneurysma Bruch zu verhindern. Seine Hauptmethoden sind das Abschneiden des Aneurysma-Gebärmutterhalses und die endovaskuläre Okklusion. Stereotaktische Elektrokoagulation und künstliche Thrombose des Aneurysmas können mit Hilfe von Koagulantien verwendet werden. In Bezug auf Gefäßmissbildungen wird eine radiochirurgische oder transkranielle AVM-Entfernung durchgeführt.

Das rupturierte Aneurysma der Hirngefäße ist eine dringende Bedingung und erfordert eine konservative Behandlung ähnlich der Behandlung eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Die Indikationen sind chirurgische Behandlung: Entfernung des Hämatoms, endoskopische Evakuierung oder stereotaktische Aspiration. Wenn ein Aneurysma der Hirngefäße mit einer Blutung in die Ventrikel einhergeht, entsteht eine ventrikuläre Drainage.

Die Prognose des Aneurysmas der Gehirngefäße

Die Prognose der Erkrankung hängt von dem Ort ab, an dem sich das zerebrale Aneurysma befindet, von seiner Größe und von dem Vorhandensein einer Pathologie, die zu degenerativen Veränderungen der Gefäßwand oder hämodynamischen Störungen führt. Das zerebrale Aneurysma, das nicht größer wird, kann während des gesamten Lebens des Patienten existieren, ohne irgendwelche klinischen Veränderungen zu verursachen. Das rupturierte Aneurysma der Hirngefäße führt in 30-50% der Fälle zum Tod des Patienten. Bei 25-35% der Patienten nach Aneurysma Ruptur gibt es anhaltend behindernde Wirkungen. Wiederholte Blutungen werden bei 20-25% der Patienten beobachtet, die Letalität nach Erreichen von 70%.

Basilararterienaneurysma

* GCS Score - die Anzahl der Punkte auf der Koma-Skala Glasgow.

Diese Skalen haben eine ziemlich enge Korrelation.

Derzeit wurden die folgenden Kriterien für die Auswahl von Patienten für eine Operation im akuten Stadium der Aneurysmaruptur angenommen.

• In den I-P-Stadien Hupt und Hess wird die Operation unabhängig von der seit der Blutung verstrichenen Zeit angezeigt.

Die PI-IV Stufe der Nupt und Hess Hauptkriteriums • bei Indikationen für die Operation der Bestimmung wird Dynamik Index Vasokonstriktion: Patienten mit moderater oder Regression Spasmus mit sehr günstigem Ergebnis betreiben. Es ist ratsam, von der Operation von Patienten in zu verzichten

Stadium IV mit Anzeichen einer zunehmenden oder ausgeprägten Angiospasmus, da das Risiko von lebensbedrohlichen Komplikationen höher ist als das Risiko einer erneuten Blutung.

Die am schwierigsten zu bestimmenden Indikationen für die Operation bei Patienten im Stadium III bei Vorliegen von Anzeichen einer zunehmenden oder ausgeprägten Angiospasmus.

Aktive chirurgische Taktiken bei diesen Patienten scheinen geeigneter zu sein, aber die Frage nach Indikationen für eine Operation sollte unter Berücksichtigung aller Faktoren in jedem speziellen Fall gelöst werden.

• In der V-Phase von Hupt und Hess ist eine Operation nur für Patienten mit großen intrazerebralen Hämatomen angezeigt, die eine Gehirndislokation verursachen. Die Operation wird nach den lebenswichtigen Indikationen durchgeführt, und man kann sich nur auf die Entfernung des Hämatoms beschränken.

Bei massiven intraventrikulären Blutungen ist eine oberflächliche ventrikuläre Drainage indiziert.

Bei großen und riesigen Aneurysmen mit pseudotumorischem Verlauf hängen die Operationsindikationen vom Krankheitsbild, Lokalisation und anatomischen Merkmalen des Aneurysmas ab. Das Alter des Patienten und das Vorhandensein von begleitenden somatischen Krankheiten sind ebenfalls von einiger Bedeutung.

Bei bisherigen Zufallsaneurysmen gibt es keine eindeutige Meinung zur Validität chirurgischer Eingriffe. Es wird angenommen, dass Patienten mit Aneurysmen größer als 7 mm operiert werden müssen. Indikationen für die Operation werden mit einer Zunahme des Aneurysmas, wie es beobachtet wird, und mit einer familiären Prädisposition für Blutungen (Fälle von Aneurysma-Blutungen bei nahen Verwandten) deutlicher.

Prinzipien der konservativen Behandlung von Patienten mit arteriellen Aneurysmen in der präoperativen Zeit

In der kalten Periode der Krankheit ist eine spezielle Therapie vor der Operation nicht erforderlich.

In der akuten Phase der Blutung sind eine strenge Bettruhe, strenge Kontrolle des Blutdrucks, Elektrolytzusammensetzung des Blutes und tägliche TCD vor der Operation notwendig. Medikamentöse Behandlung besteht in der Verwendung von sedativen, schmerzlindernden Medikamenten, falls erforderlich - blutdrucksenkende und milde harntreibende Therapie. Ernennen Antifibrinolytika nicht zu empfehlen, da sie nicht wieder Blutungen, verhindern aber Hirnischämie erschweren und einen Beitrag zur Entwicklung arezorbtivnoy Hydrocephalus. Die Behandlung von Patienten im III-V-Stadium nach Hupt und Hess sollte auf Intensivstationen oder unter Reanimationsbedingungen erfolgen. Zentralvenösen Katheterisierung erforderlich sind, und die Überwachung des Blutdrucks, der Herzfrequenz, Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, Blut Osmolarität, Blutoxygenierung mit rechtzeitige Korrektur auftretenden Störungen (systolischer Druck sollte nicht höher als 1 mm Hg 20-150 sein). Bei unzureichender Atmung sollte der Patient in die IBL verlegt werden. In einer Reihe von Kliniken für Patienten in kritischem Zustand über den Aufwand der Installation ventrikulären oder subduralen Sensor zur Überwachung intrakraniellen Druck und eine ausreichende pro leitende Dehydratationstherapie (Mannit). Um Angiospasmen vorzubeugen, werden Calciumkanalblocker (Nimodipin) in Form von Dauerinfusion oder Tabletten verschrieben. Medikamente sind wirksamer, wenn sie vor der Entwicklung von Vasospasmus verwendet werden. Wenn bereits entwickelt Krampf Kalziumkanalblockern es nicht beseitigen, doch etwas besseres Ergebnis, die aufgrund ihrer neuroprotektive Wirkung sein kann. Bei der Auswahl von Calciumblockern sollten Sie berücksichtigen, dass sie insbesondere bei intravenöser Verabreichung zu einer signifikanten Blutdrucksenkung führen können.

Anästhesie

Direkte chirurgische Eingriffe bei Aneurysmen werden unter Vollnarkose durchgeführt.

Präoperative Vorbereitung

Wenn ein Patienten vor der Operation, besondere Aufmerksamkeit der Bewertung sollte auf den Zustand von Wasser und Elektrolythaushalt, Blutdruck und die Stabilität des Blutvolumens, Hyperthermie, intrakranielle Druckniveaus und der Anwesenheit von basalen Hirnarterien Krampf bezahlt werden.

Hypovolämie im akuten Stadium der Subarachnoidalblutung wird in fast 50% der Fälle, am häufigsten bei Patienten im Stadium IV-V auf der Skala von Hunt und Hess festgestellt. Die Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens trägt zur Entwicklung oder Verschlimmerung der zerebralen Ischämie bei. Nachfüllung des zirkulierenden Blutvolumens erfolgt mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Die Kriterien für ein akzeptables zirkulierendes Blutvolumen sind ein Zentralvenendruck von mindestens 6-7 cm und ein Hämatokrit von 30%.

Bei 50 bis 100% der Patienten in der akuten Phase der Aneurysmaruptur erkennt EKG-Veränderungen (in der Regel negative T-Wellen und ST-Segment-Depression. Dies ist auf die Freisetzung von Katecholaminen in akuter Subarachnoidalblutung zurückzuführen ist. EKG-Veränderungen nicht mit einem erhöhten Risiko der intraoperativen Komplikationen verbunden sind, werden sie nicht berücksichtigt der Grund für die Aufhebung der Operation.

Die arterielle Hypertonie ist ein Indiz für eine Arzneimittelkorrektur mit einem Blutdruck über 150-160 mm Hg. da hoher Blutdruck eine erneute Blutung aus einem Aneurysma hervorrufen kann. Die Senkung des Blutdrucks sollte begrenzt sein, da eine starke Abnahme die zerebrale Ischämie, insbesondere bei intrakranieller Hypertonie und Angiospasmus, verschlimmern kann. Die blutdrucksenkende Therapie kann nur mit der Normalisierung des zirkulierenden Blutvolumens begonnen werden. Verwenden Sie keine Diuretika und langwirksamen Medikamente.

Leitung der Anästhesie

Von den in Russland üblichen Anästhesieverfahren gilt die Kombination von Propofol und Fentanyl als optimal für Operationen mit arteriellen Aneurysmen.

Es ist auch möglich, die Operation unter den Bedingungen der Neuroleptanalgesie durchzuführen.

Die Hauptaufgaben eines Anästhesisten während der Operation sind wie folgt.

• Die Kontrolle und die notwendige Korrektion des Blutdrucks - die Prophylaxe ihres Aufstieges zum Zeitpunkt der Intubation, die vorübergehende Kürzung, falls notwendig, bei der Bestimmung des Aneurysmas oder der Blutung.

• Schaffung günstiger Bedingungen für die Operation (Sicherstellung der Entspannung des Gehirns innerhalb zugänglicher Grenzen).

• Schutz des Gehirns vor Ischämie, besonders wenn es notwendig ist, auf zeitweiliges Clipping der Arterien oder kontrollierte arterielle Hypotonie zurückzugreifen.

Voraussetzung dieser Aufgaben - die Überwachung der Hauptfunktionen der Organismus und Gehirnzustände: Pulsoximetrie, führt ECG 3, nicht-invasive und invasive Blutdruckmessung Kapnografie, stündliche Diurese Register, um die Temperatur des Zentralkörpers zu messen.

Zur Vermeidung von starken Anstieg des Blutdrucks während der Laryngoskopie und Intubation der Trachea nach dem Abschalten des Bewusstseins und 3 Minuten vor der Intubation verabreicht hohe Dosen von Opioiden (z.B. Fentanyl 5-10 mcg / kg) oder wenden eine niedrigere Dosis von Fentanyl (4 mg / kg) in Kombination mit Nitroglyzerin Infusions (Diese Kombination kann nur in Abwesenheit von intrakranieller Hypertonie verwendet werden).

Um eine ausreichende Durchblutung des Gehirns zu gewährleisten, wird der Blutdruck an der oberen Grenze der Norm gehalten. Wenn der Blutdruck anfänglich auf mäßig hohe Werte angehoben wird (systolischer Blutdruck 150-160 mm Hg), sollte er nicht reduziert werden. Während der Operation kann es notwendig sein, den Blutdruck stark zu reduzieren oder zu erhöhen. Für BP Reduktion Natriumnitroprussid oder Nitroglycerin durch intravenöse Infusion verwendet wird, und auf einen Bolus kurz wirkendes Anästhetikum zurückzugreifen (z.B. Propofol).

Am häufigsten kontrollierte Hypotension intraoperative Ruptur des Aneurysmas gezeigt, wo es auf 50 mmHg auf kurzfristige Reduktion des mittleren Blutdruck notwendig sein kann, Und noch niedriger. Um den Blutdruck zu erhöhen, werden Phenylephrin, Ephedrin und Dopamin verwendet. Diese Arzneimittel werden auch verwendet, um den kollateralen Blutfluss während des vorübergehenden vaskulären Clippings zu erhöhen (im letzteren Fall wird der systolische Blutdruck um 20 bis 25 mm Hg erhöht).

Um das Retraktionstrauma zu reduzieren und Zugang zu einem Aneurysma bei Hirnödemen und intrakranieller Hypertension zu schaffen, ist es notwendig, eine Gehirnrelaxation bereitzustellen. Dies wird erreicht, indem der Liquor entleert und Mannitol verabreicht wird. Während Lumbalpunktion und Entwässerungsanlage soll nicht eine einmalige Entfernung eines großen Volumens von CSF erlaubt werden, da dies · -skilled verringert Hirndruck und Aneurysmaruptur kann sprovo. Die Installation der Lumbaldrainage ist bei großen intramuskulären Hämatomen kontraindiziert. Die Drainage wird erst geöffnet, wenn die Dura geöffnet ist. Um den intrakraniellen Druck zu reduzieren kann 20% Lösung verwendet wird Manni · TNT in einer Dosierung von 0,5-2 g / kg für 30 min für 1 h verabreicht vor der Dissektion der Dura mater, um nicht zu verursachen erhebliche Vibrationen · intrakranialen Druck. Die Verwendung von Mannitol ist für eine Osmolarität von über 320 mosmol / l kontraindiziert.

Methods intraoperative Gehirn Schutz vor Ischämie umfasst moderate Hypothermie (33,5-34 0 C), Barbiturate, den Blutdruck an der oberen Grenze des Normalwertes und eine Erhöhung es bei 20-30 mm Hg beibehalten über der Initiale zum Zeitpunkt des vorübergehenden Abschneidens der Arterie, die das Aneurysma trägt.

Am Ende der Operation wird der Patient schnell geweckt. Patienten mit einem anfänglich schweren Zustand (IV-V-Stadium bei Hunt und Hess) sowie Komplikationen während der Operation werden auf dem Beatmungsgerät belassen und auf die Intensivstation verlegt.

Zugang zu Aneurysmen

Zugang zu Aneurysmen der vorderen Teile des Stierkreises

Am häufigsten war der Pterionalzugang mit Bezug auf sorgfältig von M. Yasargil entworfene Aneurysmen. Beim Zugang öffnen sich in der Regel die Sylwi-Lücke, was die Notwendigkeit der Traktion des Gehirns wesentlich verringert.

Um Zugang zu den Aneurysmen der anterioren Verbindungsarterie zu erhalten, wurde ein bifronaler Zugang zu O. Pool vorgeschlagen und O. Suzukis anteriorer interhemisphärischer Ansatz.

Bei Aneurysmen des carotis-ophthalmologischen Segments wird der pteryonale Zugang durch die Resektion der Skelettstrukturen der Schädelbasis - des anterior geneigten Prozesses und des Sehnervenkanal-Dachs - ergänzt. In einigen Fällen gibt es Hinweise auf einen orbitosigomatischen Zugang.

Zugang zu Aneurysmen der hinteren Abschnitte des Stierkreises und des vertebrobasilären Systems

Für die Annäherung an die Aneurysmen der hinteren Abschnitte des Willis-Kreises und des oberen Drittels der Arteria basilaris wird neben der Arteria pteralia ein Querschnittszugang mit einem Tentorialschnitt verwendet, der mit Ch beschrieben wird. Drake im Jahr 1961

Wenn Aneurysmen proximalen und mittleren Drittel der Arteria basilaris vorderen und hinteren transpiramidnye Verwendung greift extradural Resektion mit jeweiligen Abschnitten petrous.

Aneurysmen von vertebralen Arterien und deren Äste werden durch einen Paramedian oder einen sogenannten marginalen lateralen (lateralen) Zugang freigelegt.

Die Grundprinzipien des Aneurysma Clipping

Um das Aneurysma erfolgreich abzuschalten, müssen die folgenden wichtigen Bedingungen erfüllt sein.

  • Isolation entlang der Arterie, auf der sich das Aneurysma befindet. Dies ermöglicht, falls nötig, den Blutfluss vorübergehend zu stoppen, indem abnehmbare Clips angebracht werden.
  • Das Aneurysma sollte von seinem zervikalen Teil isoliert werden, wo die Wand des Aneurysmas stärker ist. In den meisten Fällen reicht dies aus, um das Aneurysma mit einem Clip am Hals abzuschalten.
  • Wenn das Aneurysma vorbereitet ist, müssen die umliegenden Gelenke scharf geschnitten werden, um Traktion und Ruptur des Aneurysmas zu verhindern.
  • Wenn Sie ein Aneurysma wählen, in der Medulla (Aneurysmen der vorderen Verbindung steht und die Arteria cerebri media) eingetaucht, ist es ratsam, das Aneurysma neben der Medulla reseziert, ihre Piaischeide halten, - es hilft Ruptur des Aneurysmas zu verhindern.
  • Wenn ein Aneurysma mit einem weiten Hals gewählt wird oder in einer komplexen Konfiguration, um das Risiko einer Ruptur zu verringern, ist es ratsam, auf ein zeitweiliges Abschneiden der Arterie zu greifen.

Vorübergehendes Abschneiden der führenden Arterien

Bei Operationen am Aneurysma können Sie die Gefäße temporär abschneiden. Dies ist die wirksamste Maßnahme, um einen Bruch des Aneurysmas in verschiedenen Stadien seiner Isolierung zu verhindern und wenn die Blutung aus einem gerissenen Aneurysma stoppt. Zum temporären Clipping werden spezielle weiche Federklemmen ausgewechselt, die die Arterienwand praktisch nicht verletzen, notfalls können sie mehrfach angelegt werden (Abb. 19-16).

Abb. 19-16. Stadien des Aneurysma Clipping mit temporären Clipping: a - ein temporärer Clip auf der inneren Halsschlagader; b - ein Tunnelclip am Aneurysma-Hals, ein temporärer Clip an der A. carotis interna; c - temporärer Clip entfernt.

Die Anwendung dieser Methode ist nur möglich, wenn der funktionelle Zustand des Gehirns durch Aufzeichnung der elektrischen Aktivität überwacht wird. Wenn in einer Zone, die mit einem abgeschnittenen Gefäß versorgt wird, Anzeichen von Ischämie auftreten, muss der temporäre Clip entfernt und der Blutfluss in das Gefäß wiederhergestellt werden. Die Dauer des zulässigen Blutflusses hängt vom Zustand des Kollateralblutflusses ab. Es ist sicher, die Arterie für einen Zeitraum von nicht mehr als 5 Minuten auszuschalten.

Für Aneurysma Clipping aufgefordert, eine große Anzahl von Clips und Werkzeuge für ihre Auferlegung (klipsoderzhateley): Clips Yazergilya, Suzuki, Drake, usw. (Abbildung 19-17)...

Abb. 19-17. Chirurgische Instrumente zum Aneurysma Clipping: a - Pistolen Clip-Halter; b - Clips zum zeitweiligen Abschneiden von lasttragenden Gefäßen; c - permanente "Tunnel" -Clips; d - permanente Clips unterschiedlicher Konfigurationen; d - permanente Mikroklipse; e - Pinzette Cliphalter.

Grundsätzlich sind dies Federklammern aus nicht magnetisierbaren Metallen, die eine MRT in der postoperativen Phase ermöglichen. Clips unterscheiden sich in Größe, Krümmungsgrad, Druckkraft. In jedem speziellen Fall wird der Clip ausgewählt, der am besten geeignet ist, das Aneurysma auszuschalten.

Es ist optimal, das Aneurysma mit einem Clip am Gebärmutterhals direkt an der Arterie zu stoppen.

Bei einem Aneurysma mit einem weiten Hals ist es manchmal notwendig, mehrere Clips zu verwenden (Abbildungen 19-18).

Abb. 19-18. Drei Clips (angedeutet durch Pfeile) am Körper und Hals eines großen Aneurysmas der A. carotis interna.

Halsmaße können durch bipolare Koagulation reduziert werden. In einigen Fällen, stoppen Sie den Blutfluss in einem Aneurysma kann durch Clips an ihrem Körper auferlegt werden.

Nach dem Abschneiden des Aneurysmas ist es ratsam, die Wand vorsichtig zu punktieren und das Blut aus der Höhle abzusaugen. Beim Schlafen Aneurysma einfacher Clipping die Wirksamkeit zu bewerten und sicherzustellen, dass alle Schiffe, neben dem Aneurysma gespeichert wurden. Bei Bedarf kann die Position des Clips geändert werden.

Bei einer Thrombose der Aneurysmakavität ist es nicht möglich, vor der Entfernung von Thromben eine effektive Beschneidung durchzuführen. Um dies zu erreichen, schalten Sie vorübergehend den Blutfluss in der Arterie ab, indem Sie die Klammern proximal und distal des Aneurysmas aufsetzen. Die Höhle des Aneurysmas wird geöffnet, der Thrombus wird extrahiert und das Clipping des aseptischen Aneurysmas wird durchgeführt.

Andere Möglichkeiten der direkten Operationen am Aneurysma

Einige Aneurysmen, wie Aneurysmen, die eine diffuse Erweiterung der Arterie darstellen, können durch Clipping nicht aus dem Kreislauf ausgeschaltet werden. In diesen Fällen können die folgenden Methoden verwendet werden, um deren Bruch zu verhindern.

  • Stärkung der Wände eines Aneurysmas. Üblicherweise wird zu diesem Zweck ein Stück Gaze verwendet, in die ein Aneurysma eingewickelt wird. Gaze provoziert die Entwicklung um das Aneurysma einer starken Bindegewebskapsel. Ein schwerwiegender Nachteil dieser Methode ist die reale Gefahr von Blutungen aus dem Aneurysma während der ersten postoperativen Tage.
  • Abschaltung der Aneurysma tragenden Arterie. Die Unterbrechung des Blutflusses im Gefäß kann durch proximales Abschneiden der Arterie oder durch Abschneiden auf beiden Seiten des Aneurysmas erreicht werden (Trap-Operation - Trapping). Solche Operationen können nur unter der Bedingung des entwickelten Kollateralblutflusses durchgeführt werden, der die volle Durchblutung des Gehirns im Bereich der Durchblutung der ausgeschalteten Arterie gewährleistet.

Manchmal, um die Bedingungen des Collateralkreislauf zu verbessern, machen zusätzliche Operationen - schaffen Anastomosen zwischen den Gefäßen des Gehirns (der Zweig der Arteria cerebri media) und die Äste der Arteria carotis externa. Moderne mikrochirurgische Techniken ermöglichen es auch, Anastomosen zwischen den Hirngefäßen, beispielsweise zwischen den vorderen Hirnarterien, zu erzeugen.

Merkmale der chirurgischen Behandlung von Aneurysmen unterschiedlicher Lokalisation

Aneurysmen der A. carotis interna und ihrer Äste

Bei Aneurysmen der A. carotis und ihrer Äste ist der Pteronalzugang am besten zu erkennen.

Am häufigsten gefunden aNeurosen der A. carotis interna an der Stelle der hinteren Bindeader. In den meisten Fällen haben sie einen ausgeprägten Hals, was es einfacher macht, sie abzuschalten. Bei der Anbringung des Clips ist besonders darauf zu achten, dass die angrenzende A. villosa anterior nicht mit dem Aneurysma abgestellt werden kann.

Bestimmte Schwierigkeiten sind der Ausschluss eines Aneurysmas der A. carotis an der Retraktionsstelle der Orbita, da diese mit einem am Aneurysma verklebten Sehnerv bedeckt sein kann. In diesen Fällen ist es zur besseren Darstellung der Arterie und des Aneurysmas ratsam, den anterioren Schrägansatz zu rekonstruieren und die Wände des Sehnervenkanals zu resezieren.

Mit Aneurysmen der Arteria cerebri media, an der Stelle der Teilung häufig in der Hauptarterie Zweig befindet, beginnt der Betrieb in der Regel mit einer anfänglichen Dissektion Abteilungen Sylvische geschlitzt und aufeinanderfolgenden ersten Zuweisungs carotis, dann sind die Anfangsabschnitte der Arteria cerebri media.

Diese Sequenz ist wichtig, weil sie während der Ruptur des Aneurysmas ein temporäres Abschneiden der führenden Arterie ermöglicht. Die Rupturen der Aneurysmen der A. cerebri media gehen oft mit der Bildung intrazerebraler Hämatome einher. Das Leeren des Hämatoms kann helfen, ein Aneurysma zu erkennen und auszuschalten.

Aneurysmen der vorderen Bindeader unterscheiden sich je nach Verhältnis des Aneurysmas zur vorderen Bindeader, der Symmetrie der vorderen Abschnitte des Willis-Kreises, der Richtung des Aneurysmas.

Um den Zugang (einschließlich seines Teils) zu planen, ist es äußerst wichtig, all diese Details mit den Fähigkeiten sowohl der klassischen Angiographie als auch der MRI- und CT-Angiographie zu untersuchen. Wenn Sie ein Aneurysma beschneiden, müssen Sie besonders auf die Sicherheit der zurückkehrenden Gübner Arterie achten.

Aneurysmen der periculliformen Arterien gehören zu einer Gruppe relativ seltener Aneurysmen. Ihre Eigentümlichkeit ist die Häufigkeit der Bildung der intrazerebralen Hämatome und, im Vergleich zu den Aneurysmen anderer Lokalisation, der seltenen Entwicklung der langdauernden Krampfe der Basalarterien. Mit Aneurysmen dieser Lokalisation ist der intermosphärische Zugang mit Exposition in den Anfangsstadien des führenden Segments der Arterie am meisten gerechtfertigt

Aneurysmen des vertebrobasilären Systems

Operationen, die darauf abzielen, die Aneurysmen dieser Lokalisierung auszuschalten, werden als technisch am komplexesten eingestuft.

Die Hauptgruppe ist Aneurysmen der Gabelung der Basilararterie. Um Zugang zu den Aneurysmen dieser Lokalisation zu erhalten, werden zwei Hauptansätze verwendet: der pterionale und der sub-temporale transentoriale Zugang.

Wenn pterionale Ansatz zunächst Dissektion 6azalnyh Abteilungen durch Sylvian Schlitz mit Zuordnung supraclinoid Segment der A. carotis interna. Weitere Fortschritte auf dem Gebiet der Bifurkation der Arteria basilaris Chirurg führt, nach dem Verlauf der hinteren kommunizierenden Arterien und die Oculomotorius (letztere am Ausgang des Hirnstammes wird zwischen den ersten Abschnitten der posterioren cerebralen und superior cerebellar Arterien befindet).

Bei einer tiefen Lokalisation der Bifurkation der Hauptarterie kann es erforderlich sein, den posterioren Schrägschnitt zu resezieren

Der wichtigste Moment der Operation ist die Isolierung des Aneurysma-Halses und die Anwendung des Clips. Es ist äußerst wichtig, dass zusammen mit dem Aneurysma die perforierenden Arterien, die von der hinteren ventralen Oberfläche der ersten Abschnitte der hinteren Hirnarterien abweichen, nicht geclippt werden. Die größte der perforierenden Arterien ist striatalamisch, ihre Schädigung kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Perforierende Arterien können eng an die Aneurysmenwand angrenzen und sogar verschmelzen. In schwierigen Fällen ist, um Bedingungen für eine gründlichere Vorbereitung zu schaffen, ein vorübergehendes Abschneiden des Stammes der Hauptarterie gerechtfertigt.

Kanadischer Neurochirurg Charles Drake, der die meiste Erfahrung hatte Aneurysmen des vertebrobasilären Systems bei der Behandlung der Gabelung Aneurysmen, und das obere Drittel der Hauptschlagader in den Einzelheiten zu belichten arbeitete subtentorial Ansatz mit Dissektion Tentorium mantling. In den letzten Jahren greift auf mehrere basal mit Resektion von einzelnen Abschnitten der Pyramide des Schläfenbeins, die erheblich die Möglichkeiten der Exposition Aneurysma der basilar erweitert, vertebralen Arterien und ihrer Zweige.

Aneurysmen der A. vertebralis am häufigsten lokalisiert an der Stelle der hinteren unteren Kleinhirnarterie, viel seltener - am Zusammenfluss der vertebralen Arterien.

Die Lage des Aneurysmas der A. cerebelli cerebri posterior ist sehr variabel, was der Variabilität der Gefäßentnahme aus der A. vertebralis entspricht.

Die Hauptaufgabe beim Ausschalten der Aneurysmen dieser Lokalisation besteht darin, den Blutfluss entlang der A. cerebelli posterior inferior zu halten, da das Abschalten zu schweren Durchblutungsstörungen im Hirnstamm führt.

Um Zugang zu den Aneurysmen der A. vertebralis zu erhalten, wird in der Regel ein paramedianer Zugang mit einer Teilresektion des Atlasbogens verwendet.

Kann der Aneurysma-Cervix nicht durchtrennt werden, wird eine PROC-Operation zum simulierten Clipping der A. vertebralis unterhalb der Retraktion der A. cerebelli posterior durchgeführt.

Große und riesige Aneurysmen

Herunterfahren von großen (> 1 cm im Durchmesser) und insbesondere giant (> 2,5 cm) Aneurysmen besonders schwierig, wegen häufiger Mangel Hals eines Aneurysmas Entladung von funktionell wichtigen Gefäße und häufige Gerinnen des Hohlraums. All dies macht das Abschneiden solcher Aneurysmen schwierig und oft unmöglich.

Die häufigste Lokalisation solcher Aneurysmen sind die infraklinoiden und ophthalmologischen Teile der A. carotis interna. Um große und gigantische Aneurysmen abschalten zu können, ist es oft notwendig, die Vorlaufarterie auszuschalten, wenn zuverlässige Anzeichen für eine ausreichende Kollateralzirkulation vorliegen.

Ein effektives Abschneiden eines solchen Aneurysmas ist oft unmöglich, ohne die Aneurysma-Höhle zu öffnen und Blutgerinnsel zu entfernen. Um den Blutfluss in den Arterien halten tragen, manchmal muss man einen speziellen Tunnel Clips bilden das Lumen. Als der Riese Aneurysmen der Arteria carotis interna in der Anzahl von Fällen erfolgreich verwenden, um von innerhalb des Aneurysmas mit der Technik des Clipping ein Aneurysma in einem Blut aspiration sein kann und aus der Halsschlagader. Zu diesem Zweck in der Arteria carotis interna vom Hals Doppellumen-Katheter wird durch einen Durchgang eingeführt, der in der Arteria carotis Ballon für seine temporäre Okklusion des Lumens angeordnet ist, und durch die anderen - absaugen Blut erzeugen.

Eine einfachere Lösung besteht darin, den Ballon der A. carotis interna in der Nähe des Aneurysmas auszuschalten. Wenn die Kollateralkreisläufe nicht ausreichen, wird eine Anastomose zwischen der Arteria temporalis superficialis und einem der Äste der Arteria cerebri media erzeugt.

In einigen Kliniken, um riesige und einige schwer zu erreichende Aneurysmen abzuschalten, wird eine Operation am "trockenen Gehirn" unter Bedingungen tiefer Unterkühlung und Kardioplegie durchgeführt.

Abb. 19-19. Multiple Aneurysmen der Hirngefäße (durch Pfeile gekennzeichnet): paraklinoidnaya Aneurysma der A. carotis interna auf der rechten Seite, supraclinoid Aneurysma der Arteria carotis interna auf der rechten Seite, zwei Aneurysmen der Arteria cerebri media auf der linken Seite (digital Subtraktionsangiogramm, direkte Projektion).

Operationen mit mehreren Aneurysmen

Multiple Aneurysmen werden in etwa 30% der Fälle gefunden (Abbildung 19-19). Die Hauptaufgabe besteht darin, das Aneurysma zu identifizieren, das die Blutung verursacht hat.

Es muss zuerst aus dem Blutkreislauf ausgeschaltet werden.

Die Möglichkeiten der modernen Chirurgie erlauben es, bei einer einseitigen Anordnung gleichzeitig mehrere Aneurysmen von einem Zugang abzuschalten.

Darüber hinaus ist es mit dem Gebrauch von Pterionalzugang möglich, einige kontralaterale Aneurysmen auszuschalten.

Wenn der Zustand des Patienten es zulässt, ist es wünschenswert, alle Aneurysmen gleichzeitig auszuschalten (von einem oder mehreren Access).

KOMPLIKATIONEN

Intraoperative Komplikationen

Die intraoperative Ruptur eines Aneurysmas ist in den Anfangsstadien der Operation besonders gefährlich, wenn dem Chirurgen die Möglichkeit genommen wird, die vordere Arterie für das zeitweilige Abschneiden freizulegen. Diese Komplikation kann es unmöglich machen, den Vorgang erfolgreich abzuschließen. Vorbeugung der Ruptur - komplette Anästhesie und technisch vollständige Umsetzung aller Stadien der Operation. Eine der wichtigsten Methoden, um diese gefährlichste Komplikation zu vermeiden, ist die zeitweilige Beschneidung der vorderen Arterie oder die vorübergehende BP-Reduktion zum Zeitpunkt der aneurysmatischen Entladung.

Ausschalten wichtig für die Blutversorgung der Hirngefäße. Dies kann als Folge der Beschneidung der führenden Arterie oder ihrer Äste (einschließlich Perforansarterien) auftreten. Am gefährlichsten ist die erzwungene Abschaltung der Arterien, wenn es unmöglich ist, die Blutung aus dem rupturierten Aneurysma zu stoppen. Zur intraoperativen Kontrolle der Permeabilität der dem Aneurysma benachbarten Arterien kann die intraoperative Dopplerographie verwendet werden.

Wenn die Arterie auf den Clip trifft, sollte dieser nach Möglichkeit entfernt und erneut angewendet werden (Abbildung 19-20).

Abb. 19-20. Abschneiden des Aneurysmahalses paraklinoidnoy rechte Arteria carotis interna (BEA) und - je nach intraoperativer TCD Clipbacken anterioren Ciliararterie (PVA (Pfeil) b eingespannt - nach Clip gut sichtbare Stelle der Entstehung der anterioren Ciliararterie Umordnen (angedeutet durch Pfeile).

Postoperative Komplikationen

In den frühen postoperativen Dur mit einer Zunahme im Hinblick auf Vasokonstriktion Komplikationen, Ischämie und Hirnödem in operierten Patienten in der akuten Periode der Blutung (Abb. 19-21), sowie mit der Entwicklung von Ischämie bei längerem temporärem Clipping von Arterien oder während des Betriebes ausgeschaltet.

Abb. 19-21. Multiple Ischämie-Herde in Becken der vorderen und mittleren Hirnarterien aufgrund ausgeprägter diffuser Angiospasmen.

Es gibt derzeit keine zuverlässigen Methoden zur Verhinderung und Beseitigung von entwickeltem Angiospasmus. Nach der Operation wird Nimodipin bis 10 bis 14 Tage nach Subarachnoidalblutung fortgesetzt. unter den Bedingungen des abgedrehten Aneurysmas kann man die 3H-Therapie beginnen, einschließlich der Bildung der arteriellen Hypertension, der Hypervolämie und der Hämodilution. Für seine Durchführung verwenden die Vasopressoren, kristalloidnyje und die kolloidalen Lösungen.

Bei der Durchführung einer "3H-Therapie" oder ihrer Elemente sollten die folgenden Grundsätze beachtet werden.

  • Die Therapie wird unter Bedingungen der Überwachung der wichtigsten physiologischen Indizes und Indizes des Zustandes des zerebrovaskulären Systems durchgeführt. Es ist ratsam, einen Katheter in der Lungenarterie zu installieren, um den Druck darin zu bestimmen, Lungenödem zu verhindern.
  • "3H-Therapie" wird nicht für Patienten mit schweren Ödemen des Gehirns empfohlen.
  • Der Blutdruck sollte schrittweise erhöht werden, der maximale systolische Blutdruck sollte 240 mm Hg nicht überschreiten, und der zentrale Venendruck - 8-12 cm Wasser.
  • Bei Hämodilution sollte der Hämatokritwert mindestens 30-35% betragen.
  • Wenn nach der TCDG Anzeichen einer Angiospasmusauflösung auftreten, sollte die Therapie allmählich auslaufen.

Zur Behandlung von symptomatischem Angiospasmus kann Papaverin intraarteriell in Kombination mit Ballonangioplastie verabreicht werden. Die Anzahl der Patienten, die diese Methode anwenden können, beträgt etwa 10% der operierten Patienten.

Zur Behandlung von Ödemen des Gehirns wird hauptsächlich Mannitol verwendet, vorzugsweise unter Kontrolle des intrakraniellen Drucks mit einem Sensor.

Zur Vorbeugung und Reduzierung der Folgen einer zerebralen Ischämie werden Antioxidantien und Neuroprotektoren empfohlen.

Eine Verschlechterung der Patienten kann mit einer verzögerten Entwicklung des Hydrocephalus einhergehen (Abb. 19-22). In solchen Fällen muss entschieden werden, ob eine Bypass-Operation am Zerebrospinalflüssigkeitssystem durchgeführt werden soll.

Abb. 19-22. Posthämorrhagischer Hydrocephalus.

Endovaskuläre Operationen

Die endovaskuläre Behandlung von Aneurysmen wurde zunächst durchgeführt, indem die Kavität eines Aneurysmas mit einem Ballon gefüllt wurde. In den letzten Jahren hat sich die Technik des Verschließens des Aneurysmas mit Hilfe von abnehmbaren Mikroschaltkreisen verbreitet. In einigen Fällen verwenden Riesenaneurysmen die Methode der proximalen Okklusion mit einem Ballon des unterstützenden Gefäßes mit einer vorläufigen Untersuchung des kollateralen Blutflusses.

Inaktivierung von Aneurysmen durch abnehmbare Mikroarme

Mikrospiralen bestehen aus Wolfram- oder Platindraht. Sie haben einen unterschiedlichen Durchmesser und Länge, die je nach Größe des Aneurysmas gewählt werden. Eine Spirale, die mit einem Drücker verbunden ist, wird dem Aneurysma durch einen vorher eingeführten Mikrokatheter zugeführt, dessen Position durch Angiographie überwacht wird. Es gibt 2 Systeme zum Trennen der Spirale - elektrolytisch und mechanisch.

• In der elektrolytischen Anlage ist die Helix fest mit dem Schieber verbunden und wird von diesem getrennt, nachdem die Spirale elektrolytisch in das Aneurysma eingebaut wurde. In diesem System können Sie vor dem Abnehmen der Mikrospirale ihre Position ändern oder durch eine andere Spirale ersetzen.

• Bei einem mechanischen System wird die Spirale mittels einer speziellen Greifvorrichtung mit dem Drücker verbunden und wird unmittelbar nach dem Austritt aus dem Mikrokatheter in das Aneurysma getrennt.

Die Operation wird in den meisten Fällen unter örtlicher Betäubung und Neuroleptanalgesia durchgeführt. Eine Vollnarkose wird bei Patienten mit psychomotorischer Agitation angewendet.

Zuerst wird ein Mikrospiral mit der größten Größe eingeführt, um das i-traneurismatische Skelett zu bilden. Kürzere Mikrophiolen werden eingesetzt, um den zentralen Teil des Aneurysmasacks im Rahmen des ersten Mikrospirals zu füllen. Wenn das Aneurysma gefüllt ist, ist das Verfahren abgeschlossen (Abbildung 19-23).

Abb. 19-23. Abschaltung eines Aneurysmas der Bifurkation der Hauptarterie durch Spiralen: a - linksseitige Wirbelangiographie in direkter Projektion; b - Kontrolle der linksseitigen Wirbelangiographie in einer direkten Projektion (der Pfeil zeigt Mikroarme in der Höhle des Aneurysmas an).

Der Mikrokatheter wird langsam aus dem Aneurysma entfernt. Die Kontrollangiographie, die es ermöglicht, die Vollständigkeit der Abschaltung des Aneurysmas zu bestimmen, wird unmittelbar nach der Operation und nach 3-12 Monaten durchgeführt.

Die Hauptbedingung für die Verwendung von Mikrospiralen, insbesondere des mechanischen Systems, ist das Vorhandensein eines engen Halses, wenn das Verhältnis der Abmessungen des Halses und des Bodens des Aneurysmas 1: 2 beträgt. In der optimalen Version überschreitet das Halsmaß 4 mm nicht.

Die Verwendung von Spiralen ist nicht für kleine und riesige Aneurysmen, sowie ein Aneurysma mit einem breiten Hals empfohlen. Die endovasale Okklusion eines Aneurysmas kann bei geäußertem Angiospasmus schwierig sein, insbesondere bei Aneurysmen in der vorderen Bindeader.

Endovaskuläre Betrieb mit Spulen in Aneurysmen sind zweckmäßigste darstellt größere Komplexität zum direkten chirurgischen Eingriff, insbesondere Aneurysmen der Arteria basilaris bei älteren Patienten mit Leistungsstatus von Patienten in dem akuten Zeitraum von Subarachnoidalblutung belastet, eine Bedingung, die keinen direkten Eingriff erlaubt (IV- V Bühne auf Hunt und Hess).

Bei etwa 40% der Patienten kann eine vollständige Okklusion des Aneurysmas mit Spiralen (100%) erreicht werden. Ungefähr in 15% der Fälle beträgt die Vollständigkeit der Deaktivierung des Aneurysmas weniger als 95% seines Volumens.

Komplikationen

Intraoperative mit Aneurysmen verbundenen Komplikationen im Betrieb bersten, Perforation der Spiral thromboembolischen Aneurysmawand zerebralen Arterienäste aus der Kavität des Aneurysmas, einer teilweisen oder vollständigen Verschluss des Gefäßes, die Spule mit der Entwicklung von Hirnischämie trägt.

Postoperative Komplikationen unmittelbar nach der Operation sind mit einem Anstieg von Angiospasmus und zerebraler Ischämie während Operationen in der akuten Phase der Subarachnoidalblutung und mit Hirnischämie als Folge von intraoperativen Komplikationen verbunden.

In der Langzeitphase nach der Operation besteht das Risiko einer erneuten Blutung mit unvollständiger Abschaltung des Aneurysmas. In dieser Hinsicht wird allen Patienten empfohlen, 6 Monate nach der Operation eine Kontroll-Angiographie-Untersuchung durchzuführen, und falls notwendig, wiederholte Intervention.

Im Allgemeinen liegt die Häufigkeit von Komplikationen, wenn das Aneurysma durch Spiralen abgeschaltet wird, bei etwa 10-15%.

Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von Aneurysmen

Das Behandlungsergebnis bei Patienten mit arteriellen Aneurysmen hängt in erster Linie vom Stadium der Entwicklung der Erkrankung ab.

Bei direkten Operationen in der kalten Jahreszeit ist die Sterblichkeit praktisch nicht vorhanden.

Todesfälle und schwere Komplikationen, die zu einer Behinderung führen verzeichnete vor allem bei Patienten mit großen und sehr großen Aneurysmen und Aneurysmen des vertebrobasilären Beckens.

Bei der Behandlung von Patienten in einer akuten Phase variiert die postoperative Letalität in den besten Kliniken innerhalb von 10% und die Gesamtmortalität unter Berücksichtigung von Patienten, die aufgrund eines hohen Risikos nicht operiert wurden, beträgt etwa 20%. Letzteres ist jedoch signifikant geringer als die erwartete Sterblichkeit ohne chirurgischen Eingriff.

Von den überlebenden Patienten bleiben etwa 7% weiterhin behindert und benötigen ständige Pflege. Zur gleichen Zeit können bis zu 80% der Patienten nach der Operation eine unabhängige Lebensweise führen, und etwa 40% - Rückkehr zur Arbeit.

Die postoperative Letalität bei direkten und endovaskulären Operationen im akuten Stadium ist ungefähr gleich, und das Ausmaß der Behinderung ist bei endovaskulären Eingriffen etwas geringer.

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